分娩誘發(fā)慢性肝病急性肝衰竭

全面放開二孩生育，有些40歲上下的婦女，卵泡活性已不如一胎當年，受孕期或有延長；妊娠末期的少見合并癥或有發(fā)生。對慢性乙肝病毒感染者與相近年齡的無乙肝感染婦女并無明顯差異，本文只想提醒：合理選擇抗病毒藥物，關注分娩后可能的病情反彈。

我的妹妹，24歲，已婚已育。推測是母嬰垂直感染的，因為我也是大三陽。2014年2月份孩子出生，未滿月，她就因黃疸住院，兩個轉氨酶都是超過2000U/L，總膽紅素超過300μmol/ml，凝血酶原時間(PT)延長，診斷慢性乙肝病毒攜帶發(fā)生急性肝衰竭(“慢加急”)，甘草酸保肝降酶，然后使用替比夫定抗病毒，住院半個多月出院。服此藥8個月檢查，雅培試劑結果：表面抗原0.032iu/ml(參考值0-0.05)，表面抗體＜2.0 mIU/ml(參考值0-10), E抗原1.07 S/CO(參考值≥1.0陽性)，E抗體陽性，核心抗體陽性。服用素比伏10個月后，咨詢過您，您的回復“此前分娩后免疫強烈反彈，病情急性加劇，同時病毒及其抗原被清除�？蓮拇嘶謴停部芍饾u逆轉陽性。每個月檢查肝功和病毒，看其發(fā)展趨向提前防范”�，F(xiàn)已服用恩替卡韋11個月，疫苗已經打完，最近三次復查的乙肝五項雅培定量結果：表面抗原和E抗原全部陰性，表面抗體超過700 mIU/ml。

2015年的乙肝指南沒有提及這部分患者，很困惑，我妹妹這種情況可以停藥了嗎？是否需要肝臟穿刺然后再停藥？停藥之后如何復查呢？

為什么大齡產婦分娩后發(fā)病可能增加、病情可能較重？

由父精母卵結合的受精卵發(fā)育成胎兒，一半遺傳來自父方，這一半相當于異體移植，為什么并不排斥胎兒、不會流產呢？這是由于從動物開始的進化，孕婦的免疫清除(排斥反應)會受抑制。但到分娩后免疫反應恢復，可能進入免疫清除，于是肝炎發(fā)病，急性肝衰竭是強烈免疫清除反應的結果。

懷孕并不加重肝臟負擔，免疫清除又受抑制，孕婦肝炎發(fā)病的并不多。分娩后的半年內發(fā)病增加，可稱之為分娩后肝炎。免疫耐受性隨年齡增大而消失，大齡產婦較易進入免疫清除期，病情可能較重。

病情急性加重怎樣發(fā)展？怎樣阻斷其進入肝衰竭？

慢性感染急性加重病情發(fā)展可分三個階段：(1)急性加重：發(fā)病急劇，倦怠、厭食，，也可類似感冒。轉氨酶飆升，數(shù)日內超過1000U/L;(2)肝衰竭前期：極度倦怠，食欲缺失、甚至嘔惡。眼白和皮膚泛黃，尿如濃茶，總膽紅素超過80μmol/ml;(3)急性肝衰竭：癥狀更重，以凝血酶原時間延長5秒作為診斷的金標準。

免疫清除反應強烈，病情急遽惡化，可能三期難以分清。

分娩后倦怠、食欲減退，難用照顧嬰兒辛苦解釋，急查肝功，轉氨酶增高超過500U/L時，急癥住院掛吊瓶護肝降酶，并開始服恩替卡韋抗病毒治療。

慢加急的后果怎樣？

慢性感染急性加重的病變是急遽發(fā)展的嚴重炎癥，大量肝細胞壞死，病情兇險。

肝臟遭受一次嚴重的打擊，經及時搶救，包括積極護肝降酶好抗病毒治療，許多患者可能恢復到爆發(fā)前的病情原狀。

免疫清除是雙面刃，大量肝細胞壞死，病毒也同歸于盡，同時病毒及其抗原被清除，原來只是慢性攜帶的少數(shù)患者，可能結束攜帶，自發(fā)產生、或經乙肝疫苗產生表面抗體，而從此痊愈。只要表面抗體水平很高，可以謹慎停藥。此后每3個月檢查表面抗體，降到100mIU/ml以下，可注射乙肝疫苗，必須維持抗體水平3～5年，才能放心。

多數(shù)患者炎癥緩解后，大量肝細胞新生，相當于蓋了許多新房子，劫后余生所殘存的病毒又有了復制的空間，可以迅速大量復制，于是病毒和抗原反彈、而肝炎復發(fā)。積極抗病毒治療可以避免、或減輕肝炎病情。