他們是醫(yī)院中的一員，幾乎不與患者接觸，但他們卻被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”、生命的法官，他們不在急診科卻同樣隨時(shí)待命。

他們就是病理科醫(yī)生！他們是幕后英雄！

為什么叫他們“醫(yī)生的醫(yī)生”？這樣的病例故事，讓我們了解病理診斷在腫瘤治療中的重要意義。

“術(shù)中冰凍”使患者完美保乳

“一個(gè)病人，影像檢查后臨床醫(yī)生認(rèn)為她患了乳腺癌，建議手術(shù)；之后她又進(jìn)行了‘細(xì)針穿刺’，病理科醫(yī)生認(rèn)為更像是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，良性的；但患者已經(jīng)住院，非常擔(dān)心是癌癥，希望手術(shù)。在手術(shù)中，為了更精確腫瘤切除范圍（良性腫瘤只需要小范圍切除，而惡性腫瘤切除范圍大），患者又進(jìn)行了術(shù)中快速冰凍診斷。

“術(shù)中冰凍”指的是外科醫(yī)生先從病人身上取下可疑病灶，然后送病理科進(jìn)行快速病理檢測(cè)，一般40分鐘左右出結(jié)果，特殊情況可時(shí)間可能會(huì)超過(guò)規(guī)定時(shí)間，而外科醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上等待病理醫(yī)生給出定論，確定最終的手術(shù)方案，是腫瘤治療的常態(tài)過(guò)程。

經(jīng)過(guò)病理診斷，確診這位患者患的就是導(dǎo)良性管內(nèi)乳頭狀瘤，不是惡性瘤，由此外科醫(yī)生確定手術(shù)方式是局切，患者得以完美地保留乳房?！?/p>

穿刺活檢使得治療方案完全改變

一個(gè)患者，當(dāng)時(shí)臨床和影像都認(rèn)為他患的是胰腺癌，并發(fā)腹腔多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在手術(shù)臺(tái)上，也是要常規(guī)地做一個(gè)術(shù)中穿刺送到病理科檢測(cè)，一個(gè)是胰腺“細(xì)針穿刺”一個(gè)是淋巴結(jié)的活檢。但是在顯微鏡下我們發(fā)現(xiàn)，組織中有大量的壞死物，還有一些類上皮細(xì)胞，這些形態(tài)基本可以診斷是結(jié)核，腹腔內(nèi)的胰腺結(jié)核，旁邊的淋巴結(jié)屬于淋巴結(jié)核。

這個(gè)病人其實(shí)當(dāng)時(shí)是以胰腺癌收住院，手術(shù)中準(zhǔn)備做術(shù)中放療。結(jié)果病理結(jié)果一出來(lái)，之前的治療方案被完全顛覆了。

影像有時(shí)是會(huì)有一些誤區(qū)，因?yàn)槊芏鹊母淖兒鸵盒缘臇|西對(duì)腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)或者是對(duì)組織的排列有一定影響，所以病理學(xué)檢查在腫瘤確診中非常重要。也因此有人說(shuō)“外科醫(yī)生是風(fēng)箏，病理醫(yī)生是風(fēng)箏線，風(fēng)箏飛到哪、怎么飛、由風(fēng)箏線決定；所以，人們叫病理醫(yī)生為“醫(yī)生的醫(yī)生”。

病理檢測(cè)在術(shù)前和術(shù)后的作用

應(yīng)用于術(shù)前檢查，病理檢查有重要的篩查功能。

比如有人脖子上長(zhǎng)了個(gè)疙瘩，影像或者臨床大夫判斷不了良性或者惡性或者炎癥，可以進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查，只有一個(gè)小小的針眼，不會(huì)帶來(lái)傷口，對(duì)一些疾病或者患者意義重大。

同樣，病理檢測(cè)對(duì)于術(shù)后治療也有著重要意義。

病理分三個(gè)階段----術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，術(shù)前和術(shù)中如果能給出明確的病理結(jié)果是最好的，但有一部分（疑難的），準(zhǔn)確的結(jié)果會(huì)在術(shù)后得出。比如像乳腺癌，術(shù)中有時(shí)只能看到局部的結(jié)果，明確了是癌癥之后，還要分析是不是原位癌，這就需要把整個(gè)腫瘤做成切片，一點(diǎn)一點(diǎn)的更加仔細(xì)地去觀察和判斷。

除此之外，腫瘤周圍清掃下來(lái)的淋巴結(jié)也都要取材制成切片，確定有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，這也是非常重要的，因?yàn)檫@會(huì)決定臨床的分期，進(jìn)而決定以后的治療和判斷預(yù)后的效果。

目前臨床中，如果穿刺準(zhǔn)確，細(xì)針穿刺90%左右能判斷良性或者惡性，如果技術(shù)穩(wěn)定，淋巴結(jié)穿刺準(zhǔn)確率高于91%、乳腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率能達(dá)到94.3%，但‘細(xì)針穿刺’的技術(shù)及診斷水平要求高一些，目前在全國(guó)開(kāi)展的還不是很多。

病理科醫(yī)生是怎樣“煉成的”

一個(gè)病理科醫(yī)生的訓(xùn)練是一個(gè)很長(zhǎng)的過(guò)程，一個(gè)病理科醫(yī)生，前五年不能在臨床上發(fā)報(bào)告，必須要做“一線醫(yī)生”，必須得有“二線醫(yī)生”把關(guān)，因?yàn)樯婕暗搅紣盒缘年P(guān)鍵問(wèn)題，顯微鏡下的世界也會(huì)不時(shí)的讓病理科醫(yī)生感到困惑。尤其是面對(duì)腫瘤時(shí)，因?yàn)殚L(zhǎng)得千姿百態(tài)，所以會(huì)遇到疑難病例，這時(shí)候主治醫(yī)師會(huì)第一個(gè)做出診斷，如果發(fā)不了報(bào)告就會(huì)交到上級(jí)，上級(jí)再進(jìn)行把關(guān)，如果再診斷不了還可以大家討論。

每一次的檢測(cè)，一級(jí)大夫、二級(jí)大夫、三級(jí)大夫，層層把關(guān)。病理科醫(yī)生入職后大概要15年的時(shí)間才能最終在診斷書(shū)上寫(xiě)下自己的名字。

目前，我國(guó)有執(zhí)照的病理醫(yī)生僅僅有9000多人，按照每一百?gòu)埐〈才湟坏絻擅±磲t(yī)生來(lái)算，目前全國(guó)的缺口至少有四到九萬(wàn)人。所以病理科醫(yī)生非常辛苦，加班加點(diǎn)是常事，隨時(shí)應(yīng)診是常態(tài)。

標(biāo)本剛送到病理科，電話那邊就問(wèn)報(bào)告能快點(diǎn)出嗎？

很多病人愿意做完手術(shù)馬上拿到結(jié)果，可以理解，但病理檢測(cè)不同于普通檢驗(yàn)科。它需要10多道的步驟，近40道工序。

手術(shù)中，切下來(lái)的患病組織往往是一大塊，比如腸道組織，需要整理剖開(kāi)；肺組織，有時(shí)是要剖開(kāi)、切開(kāi)，還要固定，固定也需要時(shí)間，小標(biāo)本三到八小時(shí)就可以了，大標(biāo)本可能要八小時(shí)以上，而到這工作才剛剛開(kāi)頭，接下來(lái)還要取材，取材之后要脫水，脫水以后再制成切片，這每一步都需要時(shí)間，所以切片出來(lái)就焙上已經(jīng)過(guò)去一到兩天時(shí)間了。好多標(biāo)本，第一線大夫先看，看完以后交給二線大夫主治醫(yī)師看，主治醫(yī)師看完，能確診的可以發(fā)報(bào)告，但有一些疑難病例還要請(qǐng)示副主任醫(yī)師或者是主任醫(yī)師，一層一層地把關(guān)，結(jié)果出來(lái)基本需要四到五個(gè)工作日。

什么才是真正的確切？

很多人害怕在病理檢測(cè)報(bào)告出現(xiàn)“可疑、類似”這樣的字眼，擔(dān)心了，因?yàn)樗麄兿Ｍ麘抑男姆畔聛?lái)，希望掌握最真實(shí)的疾病情況。但對(duì)于病理科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們給出的“可疑”或者“類似”是基于現(xiàn)實(shí)的最準(zhǔn)確信息。

比如有時(shí)取材不足夠，一些小活檢、小標(biāo)本，做不了百分百的診斷；還有可能這個(gè)腫瘤比較罕見(jiàn)，需要進(jìn)一步做其他檢查，比如免疫組化或者分子檢查，才能得出最后的診斷。

真正的確切是把病理學(xué)檢測(cè)能得出的結(jié)論提供給臨床醫(yī)生。

認(rèn)識(shí)分子病理學(xué)在腫瘤預(yù)防方面意義重大

分子病理學(xué)是現(xiàn)在非常流行的新的檢測(cè)手段，屬于基因檢測(cè)概念，更多的關(guān)注預(yù)防體檢，在腫瘤預(yù)防方面有重要作用。

國(guó)外有明星，因?yàn)榧易宥酁榕园l(fā)生乳腺癌，通過(guò)基因檢測(cè)，做了預(yù)防性乳腺切除，目前我國(guó)也有類似的檢查，但目前只是血里的檢查。比如腫瘤標(biāo)志物。但腫瘤標(biāo)志物往往不能單獨(dú)的判斷是否患癌，如果某一項(xiàng)偏高，可以先觀察，隔段時(shí)間再?gòu)?fù)查，所以，腫瘤標(biāo)志物只是一個(gè)參考指標(biāo)。

現(xiàn)在，基因治療也開(kāi)展的不錯(cuò)，比如肺癌、乳腺癌，都有成熟的靶向藥物可以進(jìn)行治療。但治療之前，需要檢測(cè)是否有基因突變和擴(kuò)增，而盲目地吃藥是不正確的。因?yàn)榘邢蛩幩怯嗅槍?duì)性的。

編輯：郝冰